Blefaroplastica inferiore: accesso transcongiuntivale o esterno?

Quando si parla di blefaroplastica inferiore, una delle domande più frequenti riguarda la via di accesso: dall’interno della palpebra oppure attraverso una sottile incisione esterna sotto le ciglia? La differenza è importante, ma non coincide con una graduatoria tra una tecnica “migliore” e una “peggiore”.

L’accesso è soltanto una parte del progetto chirurgico e viene scelto dopo aver chiarito quali strutture determinano il problema. Borse adipose, pelle in eccesso, solco lacrimale, festoni, lassità del margine palpebrale e qualità della superficie oculare richiedono valutazioni diverse. Anche la gestione del grasso — rimozione selettiva, ridistribuzione o conservazione — può cambiare pur utilizzando la stessa via di accesso. Le revisioni scientifiche più recenti confermano che entrambi gli approcci possono essere efficaci e sicuri in pazienti correttamente selezionati, ma non dimostrano la superiorità universale di uno dei due [1] [2].

Due vie di accesso, una scelta personalizzata

Accesso transcongiuntivale: dall’interno della palpebra

Nella blefaroplastica inferiore transcongiuntivale l’incisione viene eseguita sulla congiuntiva, cioè sul versante interno della palpebra. Non è quindi presente una cicatrice cutanea esterna. Da questa via si raggiungono i compartimenti adiposi della palpebra inferiore, che possono essere trattati in modo selettivo.

Questo accesso è spesso considerato quando la componente principale è la prominenza del grasso e la pelle conserva una buona elasticità. Il fatto che l’incisione sia interna non significa però che la tecnica sia adatta automaticamente a ogni paziente giovane, né che non possa essere utilizzata in età più avanzata: contano anatomia, tono palpebrale, supporto scheletrico, qualità dei tessuti e obiettivo realistico.

In casi selezionati, l’accesso transcongiuntivale può essere associato a un trattamento molto conservativo della pelle, per esempio uno “skin pinch”, oppure a procedure sulla superficie cutanea. Uno studio retrospettivo sulla blefaroplastica transcongiuntivale con e senza skin pinch ha osservato una posizione palpebrale postoperatoria sostanzialmente stabile; il dato è utile, ma va interpretato considerando il disegno dello studio e il follow-up limitato [4] [5].

Accesso esterno o transcutaneo: incisione subciliare

Nell’accesso esterno, chiamato anche transcutaneo o subciliare, l’incisione viene collocata pochi millimetri sotto la linea delle ciglia e prosegue, quando necessario, verso una piega laterale naturale. Permette di trattare in modo diretto pelle, muscolo orbicolare e piani più profondi, secondo la tecnica scelta.

Può essere indicato quando esistono un vero eccesso cutaneo, lassità muscolare, necessità di un rimodellamento più articolato o esigenze di sostegno del margine palpebrale. La cicatrice esterna tende a diventare discreta con la maturazione, ma esiste e la sua evoluzione dipende da tecnica, biologia individuale, protezione solare e rispetto delle indicazioni postoperatorie.

L’accesso esterno non autorizza resezioni aggressive. La letteratura contemporanea insiste sulla conservazione dei tessuti, sul controllo dell’orbicolare e sulla gestione prudente dei volumi per ridurre il rischio di aspetto scavato o alterazioni della posizione palpebrale [3] [6].

La scelta parte da ciò che deve essere corretto

Borse adipose con pelle ancora elastica

Quando il rilievo principale è dovuto ai compartimenti adiposi e la pelle si riadatta bene, la via transcongiuntivale può offrire un accesso diretto senza incisione cutanea. Prima di indicarla è comunque necessario distinguere una vera prominenza adiposa da edema, pigmentazione, ombra del solco lacrimale o festoni. Questi ultimi si trovano più in basso, nella regione malare, e non vengono necessariamente corretti da una blefaroplastica inferiore standard. Per approfondire, consulta la guida sulle cause delle borse sotto gli occhi.

Pelle in eccesso e lassità muscolare

Se è presente una ridondanza cutanea reale, può essere utile un trattamento esterno. L’entità della rimozione deve essere misurata con prudenza: una resezione eccessiva può creare tensione verso il basso. In alcuni casi la pelle è solo lievemente ridondante e può essere trattata con una procedura limitata associata all’accesso interno; in altri, l’accesso esterno offre un controllo più completo. La decisione non deriva da una fotografia isolata.

Solco lacrimale e continuità palpebra–guancia

La borsa può apparire più evidente perché si trova accanto a un solco profondo. Per questo oggi il grasso non viene considerato soltanto come tessuto da eliminare: in pazienti selezionati può essere riposizionato per rendere più graduale la transizione tra palpebra e guancia. Esistono anche strategie di innesto di grasso, ma indicazioni, prevedibilità e profilo di rischio non sono sovrapponibili [6] [9].

Tono palpebrale e supporto laterale

La palpebra inferiore deve aderire e chiudersi correttamente. Lassità, scleral show preoperatorio, posizione del canto laterale, proiezione dello zigomo e rapporto tra globo e scheletro orbitario influenzano la pianificazione. Un sostegno laterale mediante cantopessi o cantoplastica non è necessario in tutti i casi: può essere preso in considerazione quando l’esame evidenzia un rischio di instabilità o una specifica indicazione anatomica.

Che cosa viene valutato durante la prima visita

Una visita accurata non serve soltanto a scegliere l’incisione. Consente di ricostruire la causa del problema, valutare la sicurezza e concordare limiti realistici. In genere vengono considerati:

• qualità ed elasticità della pelle, rughe statiche e dinamiche;
• distribuzione delle borse adipose e presenza del solco lacrimale;
• eventuali festoni o gonfiore malare, che richiedono una diagnosi distinta;
• tono del margine, snap-back, posizione del canto laterale e chiusura dell’occhio;
• scleral show, proiezione dello zigomo e vettore palpebra–guancia;
• secchezza oculare, uso di lenti a contatto, allergie, precedenti interventi o filler;
• asimmetrie preesistenti e obiettivi che possono essere raggiunti in modo proporzionato.

La scelta finale può quindi includere accesso interno, accesso esterno, una combinazione di procedure o, talvolta, l’indicazione a non intervenire. L’età anagrafica da sola non decide la tecnica. Nei pazienti già sottoposti a interventi palpebrali può essere necessaria una specifica valutazione di chirurgia di revisione.

Il grasso va rimosso o riposizionato?

La risposta dipende dai volumi. Una rimozione selettiva può essere appropriata quando esiste un eccesso localizzato; una rimozione ampia può invece accentuare il solco e produrre un aspetto scavato nel tempo. Il riposizionamento utilizza parte del grasso palpebrale per ammorbidire la depressione sottostante, mentre l’innesto introduce volume da un’altra sede. Queste opzioni richiedono indicazioni diverse e non garantiscono una superficie perfettamente uniforme.

La revisione sistematica del 2025 dedicata agli approcci di preservazione del grasso conclude che sia la via transcongiuntivale sia quella transcutanea possono essere impiegate per escissione o trasposizione. L’accesso esterno può facilitare l’esposizione in alcuni interventi di trasposizione, ma la qualità eterogenea degli studi non consente di proclamare un vincitore per tutti i pazienti [1].

Cicatrici: che cosa cambia tra i due accessi

Con l’accesso transcongiuntivale la cicatrice è interna e non è visibile sulla pelle. Con l’accesso esterno la cicatrice si trova in sede subciliare e lateralmente viene orientata in una piega naturale. Nelle prime settimane può apparire più evidente, rosa o lievemente irregolare; la maturazione prosegue per mesi.

L’assenza di una cicatrice cutanea non significa assenza di guarigione, gonfiore o rischi. Allo stesso modo, la presenza di una cicatrice esterna non implica necessariamente un segno evidente a distanza. È corretto discutere entrambe le possibilità durante il consenso, tenendo conto di cicatrizzazione individuale, fototipo e precedenti cicatrici.

Recupero: somiglianze e differenze

Gonfiore, lividi, lacrimazione, sensazione di corpo estraneo o temporanea secchezza possono comparire con entrambe le tecniche. Spesso sono più evidenti nei primi giorni e si riducono in modo significativo nelle prime una–due settimane; un edema residuo e l’assestamento dei tessuti possono durare più a lungo. In una serie osservazionale recente sull’accesso transcongiuntivale, gonfiore, ecchimosi e chemosi si sono generalmente risolti entro una o due settimane, ma il decorso individuale resta variabile [8].

I tempi di presentabilità sociale, ritorno al lavoro, attività fisica e uso di lenti a contatto devono essere personalizzati. Interventi associati, estensione della dissezione, risposta individuale e condizioni oculari possono modificare il recupero. Per questo una data precisa non può essere promessa prima della visita. Maggiori informazioni sono disponibili nella guida sul recupero dopo la blefaroplastica.

Rischi e segnali da non trascurare

Ogni intervento comporta rischi. Tra quelli da discutere rientrano edema, lividi, irritazione o secchezza oculare, chemosi, temporaneo offuscamento visivo, asimmetrie, irregolarità del profilo, persistenza di borse o solchi e cicatrici. Meno frequentemente possono verificarsi infezione, sanguinamento, retrazione della palpebra, scleral show, ectropion, alterazioni della chiusura o diplopia. Le complicanze con rischio per la vista sono rare, ma richiedono riconoscimento immediato [2] [7].

Nessuna tecnica è migliore in assoluto

La via transcongiuntivale può essere molto adatta quando prevalgono le borse adipose e la pelle è elastica; la via esterna può offrire maggior controllo quando è necessario trattare direttamente cute e muscolo. Tra questi due esempi esiste però un’ampia zona intermedia, nella quale contano dettagli anatomici e procedure associate.

Il punto non è scegliere l’incisione più “moderna”, ma la strategia più coerente con il problema, preservando forma e funzione della palpebra. Le evidenze disponibili sostengono un approccio graduato e personalizzato, mentre la loro eterogeneità invita a evitare promesse standardizzate [1]–[3].